◆◆◆早期警告サイン◆◆◆

名前　　　　　　　　　　　　　

日にち　　　　月　　日

　私の早期警告サインは
1. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2.
3.
サインのどれかに気付いたら、私は

ａ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ｂ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ｃ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ｄ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

私の担当者は 　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　
私の主治医は 　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　
私の家族で連絡するのは　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　

もし私が私の障害や治療について不安があれば、すぐに下記の人に連絡します。
名前 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 電話番号　　　　　　　　　　

OTP Japan Center 1998